¿Qué son las Garantías Explícitas en Salud (GES)?
La Ley 19.966 del Régimen General de Garantías de Salud, promulgada el 17 de mayo de 2005, estableció una nueva institucionalidad que determina las prestaciones de promoción, prevención, curativas, de rehabilitación y paliativas que deben incluirse y garantizarse en los planes y programas de salud tanto de FONASA como de las ISAPRES. Este régimen es actualmente conocido como GES (Garantías Explícitas en Salud), anteriormente denominado AUGE.
El GES es un beneficio garantizado por ley para los beneficiarios de FONASA e ISAPRES, sin discriminación por ninguna condición. Su objetivo es mejorar la calidad de vida y disminuir el impacto económico que implica para la población enfermarse de alguna de las patologías incluidas. Actualmente, el GES contempla 80 patologías.
Objetivos del GES
Los objetivos principales del GES son:
- Otorgar garantías explícitas mínimas iguales para todos los beneficiarios respecto a:
- Oportunidad
- Acceso
- Calidad
- Protección financiera
- Priorizar los problemas de salud más apremiantes en lo referente a lo epidemiológico y económico.
- Modificar el modelo de atención con un concepto priorizado, es decir, organizado por complejidad, donde los problemas de salud se resuelven con protocolos de atenciones mínimas y los beneficios se entregan a través de redes de atención.
Garantías del GES
- Acceso: Obligación de FONASA e ISAPRES de otorgar determinadas prestaciones de salud a todos sus beneficiarios.
- Oportunidad: Tiempos máximos de atención para prestaciones prioritarias en la atención del problema de salud.
- Calidad: Estándares adecuados para la correcta atención de salud, entregada por prestadores institucionales acreditados y especialistas certificados.
- Protección Financiera: Límite máximo al gasto de bolsillo que puede ocasionar a la familia la atención del problema de salud.
Funcionamiento del GES
Sector Público (FONASA)
La red de atención del GES en FONASA está compuesta por todos los establecimientos públicos de salud y algunos centros privados en convenio. Los beneficiarios deben ingresar por el consultorio donde estén inscritos, y desde ahí serán derivados a otros establecimientos o centros de salud, si fuera necesario. En caso de urgencia, deben acudir al SAPU o al servicio de urgencia de un hospital público.
Para tener derecho a las Garantías Explícitas en Salud, los beneficiarios de FONASA deberán atenderse en los establecimientos públicos de salud que les corresponda. Una vez que hayan ingresado a dicha red asistencial, se iniciará la cobertura de dichas garantías y de los plazos asociados a ellas.
Si un beneficiario con una patología GES confirmada por un médico de un hospital público se atiende usando la modalidad de Libre Elección de FONASA, pierde el derecho a exigir los beneficios que el GES le garantiza. Si se atiende con bonos con el médico o centro de salud que eligió, y ahí se sospecha o se diagnostica una enfermedad GES, tiene dos opciones:
- Ingresar al consultorio de atención primaria donde esté inscrito para exigir sus derechos garantizados por el GES.
- Continuar la atención en la modalidad de libre elección, según las bonificaciones de dicha modalidad, pero sin los beneficios del plan GES en FONASA.
Sector Privado (ISAPRES)
En el caso de los beneficiarios de las ISAPRES, los beneficios son fijados por contrato, con un precio único por patología y por ISAPRE, el cual no podrá ser modificado unilateralmente, sino por modificación del decreto que establece las condiciones de salud garantizadas. De esta forma, se genera cobertura financiera de las patologías GES para los beneficiarios.
Para que opere el GES en el sector privado, cada afiliado debe dirigirse a las oficinas de su ISAPRE y entregar los certificados médicos que notifiquen su enfermedad. La ISAPRE confirmará el diagnóstico y señalará el centro médico, clínica o especialista con quien deberá atenderse.
Regulación y Eficiencia del GES
¿Quién define y regula el Plan GES? El Ministerio de Salud es responsable de formular, evaluar y actualizar el Plan GES. Se creó un Consejo Consultivo, que es un organismo asesor del Ministerio de Salud en materias de análisis, evaluación y revisión del GES.
Componentes Garantizados y Eficiencia
Eficiencia en el diseño del Plan GES: Componentes garantizados:
- Garantía explícita de acceso
- Garantía explícita de calidad
- Garantía explícita de oportunidad
- Garantía explícita de protección financiera
Eficiencia del modelo de Garantías Explícitas: Las Garantías Explícitas son eficientes porque priorizan la inversión de recursos en la obtención de ciertos resultados sanitarios.
Fuente potencial de ineficiencia: Si bien la forma en que se seleccionaron las patologías del GES es óptima, se pueden producir ineficiencias al examinar casos individuales.
Equidad en el Financiamiento del GES
Financiamiento de la Reforma: La Ley 19.888, sobre Financiamiento de Gasto Fiscal del AUGE, se basa en el IVA, un impuesto regresivo. La no creación de un Fondo Solidario mantiene la inequidad del sistema dual en contraste con el sistema dentro de FONASA (creación de un Fondo Inter-ISAPRES).